Cristal branco e pressão alta - não, não era o sal...

A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade prematura no mundo desenvolvido, e hipertensão é o seu fator de risco mais importante.

Controlar a hipertensão é um dos principais focos das iniciativas públicas de saúde e as abordagens dietéticas têm historicamente se focado no sódio. Embora o potencial benefício dessas estratégias de redução de sódio sejam discutíveis, um fato sobre o qual há pouco debate é que as principais fontes de sódio na dieta são os alimentos processados industrialmente. Acontece que esses alimentos processados também são geralmente ricos na adição de açúcar, cujo consumo pode ser mais forte e diretamente associado à hipertensão e ao risco cárdio-metabólico. Estudos de evidências epidemiológicas e ensaios experimentais em animais e seres humanos sugerem que essa adição de açúcares, principalmente de frutose, pode aumentar a pressão arterial e a variabilidade da pressão arterial, aumentando a frequência cardíaca e a demanda de oxigênio do miocárdio, e contribuir para a inflamação, a resistência à insulina e disfunção metabólica mais ampla. Assim, enquanto não há nenhuma argumento de que as recomendações para reduzir consumo de alimentos processados sejam altamente apropriadas e difundidas, o raciocínio desta  revisão é de que o benefícios de tais recomendações tenha pouco a ver com o sódio - minimamente relacionada com a pressão arterial e talvez, de fato, inversamente relacionado com o risco cardiovascular - e mais a ver com os carboidratos altamente refinados. É hora dos comitês de diretrizes mudarem o foco para longe do sal e dar maior atenção ao provável aditivo alimentar com mais consequências: o açúcar.

Uma redução na ingestão dos açúcares adicionados, particularmente da frutose e, especificamente, nas quantidades e no contexto dos alimentos processados industrialmente, ajudaria não só reduzir as taxas de hipertensão, mas também pode ajudar no alcance de problemas mais amplos,  relacionados com as doenças cárdio-metabólicas.

A doença cardiovascular (DCV) é a causa número um de morte prematura no mundo desenvolvido, a hipertensão ^1-3e é o seu mais importante fator ⁴ de risco. A hipertensão foi apontada como um fator primário ou contribuinte para mais de 348.000 mortes nos EUA em 2009 ⁵ com custos para a nação que excedem 50.000 milhões de dólares anualmente. ⁶ Controlar a hipertensão é um grande foco das iniciativas de saúde pública e as abordagens dietéticas para tratar a hipertensão, historicamente tem se focado no sódio. No entanto, os benefícios potenciais de redução de sódio são discutíveis.^7-9 Reduzir a ingestão de sódio pode diminuir as medidas da pressão arterial em algumas pessoas singulares, mas reduções médias de pressão arterial não ultrapassam 4,8 mmHg para a sistólica (a mais alta) e 2,5 mmHg para a diastólica - sendo generoso (apenas considerando os limites de confiança superiores e considerando apenas as pessoas com hipertensão) ¹⁰ e não é claro se haveria um benefício prático para a saúde a partir de tais reduções. De fato, há alguma evidência sugerindo que a redução da ingestão de sódio pode levar a piores resultados para saúde, como a mortalidade cardiovascular e por qualquer causa em pacientes com diabetes, ¹¹  e hospitalizações e mortalidade aumentada para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.^12-15 Mais importante ainda, os dados mais recentes, abrangendo mais de 100 000 pacientes indica que o consumo de sódio entre 3 e 6 g / dia está associado a um menor risco de morte e eventos cardiovasculares em comparação com qualquer nível maior ou menor de ingestão. ^{16 17} Assim, as diretrizes que aconselham a restrição da ingestão de sódio inferior a 3 g / dia pode ser prejudicial (may cause harm).

Estratégias para reduzir a ingestão de sódio na dieta têm o foco (implicitamente, se não explicitamente) na redução do consumo de alimentos processados: as principais fontes de sódio no diet.¹⁸ Por exemplo, a Food and Drug Administration (FDA)anunciou recentemente que está elaborando orientações pedindo para que a indústria de alimentos reduzam voluntariamente os níveis de sódio.¹⁹

No entanto, a média de ingestão de sódio em populações ocidentais é de aproximadamente 3,5-4 g / dia.²⁰Cinco décadas de dados indicam que a ingestão de sódio não mudou a partir deste nível através de diversas populações e hábitos alimentares, apesar dos esforços da redução de sódio em toda a população e mudanças no suprimento alimentar.^{21 22} Tal estabilidade no consumo sugere controle fisiológico ajustado, o que se, realmente esse for o caso, pode significar que a redução dos níveis de sódio no abastecimento alimentar pode ter consequências inesperadas. Uma vez que os alimentos processados são a principal fonte de sódio na dieta, 18, se esses alimentos se tornarem menos salgados, poderia haver um aumento compensatório no seu consumo para obtenção do sódio para as demandas da fisiologia.

Coincidentemente, os alimentos processados desponta como as principais fontes, não apenas  de sódio, mas também carboidratos altamente refinados, ou seja, vários açúcares e os amidos simples que eles dão origem através da digestão. Provas convincentes da ciência elementar, estudos populacionais, e os ensaios clínicos implicam os açúcares, e em particular a frutose (um monossacarídeo), como aqueles que desempenham um papel importante no desenvolvimento da hipertensão. Além disso, as evidências sugerem que os açúcares em geral, e a FRUTOSE em particular, pode contribuir para o risco cardiovascular global através de uma variedade de mecanismos. Diminuir os níveis de sódio nos alimentos processados poderia levar a um aumento do consumo de açúcares e amidos e, assim, aumentar a hipertensão e a doença cárdio-metabólica em geral (figura 1).

Figura 1

Sacarose, ou açúcar de mesa, é um dissacarídeo constituído por dois monossacarídeos: glicose e frutose. A sacarose é um ingrediente comum em alimentos processados industrialmente, mas não tão comum como outro adoçante: o xarope de milho (HFCS – ou Xarope de milho de alto teor de frutose). Considerando que a sacarose tem igualdade de partes em frutose e glicose, e o HFCS tem mais frutose (geralmente 55%) do que a glicose (os restantes 45%), esse último é o adoçante mais utilizado nos alimentos processados, particularmente em bebidas de fruta e sodas.²⁴

Ratos alimentado com sacarose tem estimulado o sistema nervoso simpático (SNS), ²⁵ o que leva a um aumento na frequência cardíaco, ²⁶ da secreção de renina, a retenção renal de sódio e resist6encia vascular.²⁷ Todos estes efeitos interagem para elevar a pressão do sangue e, de fato, os ratos alimentados com sacarose aumentam a sua pressão arterial. ^28-33 A sacarose na alimentação também induz outras alterações, tais como resistência à insulina, como parte de um disfunção metabólica mais ampla. ^28-33  Além disso, o consumo de açúcar ou HFCS pode levar a um aumento na pressão sanguínea através outros mecanismos, tais como hiperleptinemia, um aumento em metilglioxal, e uma redução de ATP (figura 2) .²³ A figura 2 descreve os possíveis mecanismos através dos quais pode a frutose contribuir para a hipertensão.

A frutose pura induz resultados semelhantes àqueles da ingestão da sacarose, tanto em roedores^{28 34 e 35}quanto em humanos.^36-42 Embora o consumo elevado de frutose isoladamente ou sacarose possam levar à resistência à insulina, ^43-46 é a frutose que tem sido implicada como o açúcar responsável em reduzir a sensibilidade do tecido adiposo para a insulina.⁴⁷ A insulina estimula o  SNS (sistema nervoso simpático) ^{26 48-50}e a hiperinsulinemia pode conduzir a hipertensão, com o grau de resistência à insulina em tecidos periféricos correlacionados diretamente com a severidade da hipertensão.^{51 52} A redução da resistência à insulina pode levar a uma redução da pressão arterial, ⁴⁸ e a hiperinsulinemia parece estar mais relacionada com a frutose do que glucose.⁵³

Figura 2

A resistência à insulina é visto em cerca de 25% da população em geral e até 80% dos indivíduos com hipertensão "essencial".⁵⁴  Em comparação aos não-diabéticos, os diabéticos têm uma maior prevalência de hipertensão.^{55 56} Esta desproporção é independente do peso, sugerindo que a resistência à insulina, e não a obesidade por si só, o que aumenta o risco de hipertensão. De fato, aproximadamente 50% dos pacientes hipertensos têm hiperinsulinemia em comparação com apenas 10% de pacientes normotensos. ⁵⁷ Além disso, os pacientes hipertensos tem diminuição da sensibilidade à insulina, aumento da insulina basal e uma diminuição da taxa de eliminação de glucose após um teste de tolerância à glicose por via intravenosa quando comparado com normotensos, mesmo após o ajuste de outros fatores de risco.⁵⁸ Uma dieta rica em açúcar foi reconhecida como causa de deterioração da tolerância à glicose, ⁵⁹e existem correlações positivas entre o açúcar consumido 20 anos antes e a diabetes.⁶⁰

A análise econométrica recente mostrou que um aumento na disponibilidade de açúcar é direta e independentemente associada - com um aumento na prevalência da diabetes.⁶¹Na verdade, um aumento na disponibilidade de açúcar de 150 quilocalorias / pessoa / dia foi verificado estar associado significativamente com um aumento da prevalência de diabetes (1,1%, p <0,001). Este risco foi 11 vezes maior em comparação com um aumento de 150 quilocalorias / pessoa aumento / dia na disponibilidade total de calorias, apoiando a noção de que o açúcar pode ser distinto entre as (demais fontes de) calorias no seu prejuízo potencial para a saúde metabólica.

Em comparação com os pacientes que consomem menos de 10% de suas calorias dos açúcares adicionados, aqueles que consumiram entre 10,0-24,9% de suas calorias a partir de açúcares adicionados, têm um risco aumentado em 30% da mortalidade por CVD.⁶² Aqueles que consomem 25% ou mais calorias provenientes da adição de açúcares têm quase um risco três vezes maior.⁶² Dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 2003-2006) indica que a ingestão média de frutose  é de 83.1g / dia.⁶³ De forma preocupante, é referido que a ingestão de > 74 g / dia de frutose é, de forma independente, associada com 26%, 30% e 77% maiores riscos para um a pressão arterial > 135/85 mm Hg, 140/90 e 160/100, respectivamente.³⁶ Consumir bebidas adoçadas com açúcar tem sido diretamente associada ao aumento da pressão arterial em um estudo de quase 2.700 pessoas de 10 populações dos EUA / Reino Unido, independente do peso corporal e altura.⁶⁴

Em uma revisão sistemática de 12 estudos de coorte (transversal e prospectivo), abrangendo mais de 400 000 participantes, a ingestão de bebidas adoçadas foi significativamente associada com o aumento da pressão arterial e aumento da incidência de hipertensão.⁶⁵Os autores concluíram que, "a ingestão de > 360 ml de bebida adoçada com açúcar por dia pode aumentar o risco de ter hipertensão em, pelo menos, 6%, e pode aumentar a média da pressão arterial sistólica num mínimo de 1,8 mm Hg num período de 18 meses. "Essas bebidas podem conter substancialmente mais frutose do que se pensava, ^{66 67} e o consumo de bebidas adoçadas teve demonstrado aumentar o risco não apenas de hipertensão, mas da doença coronariana, acidente vascular cerebral e outras doenças cárdio-metabólicas, incluindo a obesidade e a diabetes.^68-74 Ao redor do mundo, o consumo desse tipo de bebida tem sido implicada em 180 000 mortes / ano.⁷⁵

Alguns indivíduos apresentam um aumento da pressão arterial após apenas algumas semanas com uma dieta rica em sacarose (definido como 33% do consumo calórico total por sacarose).⁷⁶De fato, uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados mostrou que a maior ingestão de açúcar significativamente aumenta a pressão arterial sistólica (6,9 mm Hg, p <0,0001) e diastólica (5,6 mm Hg, p = 0,0005) versus menor uma ingestão de açúcar em ensaios de oito semanas ou mais de duração.⁷⁷ Além disso, quando os estudos que receberam financiamento da indústria do açúcar foram excluídos da análise, a magnitude da elevação da pressão sanguínea foi ainda mais pronunciada (7,6 milímetros Hg sistólica, 6,1 milímetros Hg, diastólica, em média). A maior ingestão de açúcar também aumentou significativamente os triglicerídeos, o colesterol total e a lipoproteína de baixa densidade, independente dos efeitos sobre o peso corporal e quando pareados por calorias (o que sugere que os açúcares podem promover dislipidemia através de mecanismos independentes das calorias adicionais que fornecem) ⁷⁷ No entanto, os dados experimentais mostraram que os pacientes consumindo 28% da sua energia a partir de sacarose (aproximadamente 152 g de sacarose por dia, principalmente de bebidas) por apenas 10 semanas tem um aumento significativo no peso corporal (1,6 kg), bem como aumentos na massa de gordura (1,3 kg), além de aumentos na pressão sanguínea (3,8 milímetros de Hg, na sistólica e 4,1 milímetros Hg na diastólica).⁷⁸Quanto aos diferentes efeitos de diferentes açúcares (por exemplo, sacarose [glicose + frutose] vs frutose sozinha, em particular), um estudo analisou as respostas de pressão arterial para várias soluções de açúcar em 20 homens saudáveis normotensos.⁷⁹ A ingestão da solução de sacarose aumentou significativamente a pressão arterial sistólica em 9 mm Hg. O aumento na pressão sanguínea sistólica resultante da solução apenas de frutose (4 mm Hg) não foi estatisticamente significativa, no entanto, a resposta mais baixa pode ter sido devido a pobre absorção de frutose quando não acompanhada pela glicose.⁸⁰No entanto, a frutose teve o maior efeito antinatriuréticos (retenção de sódio pelos rins), ⁸⁰ sugerindo um mínimo papel da retenção de sódio como um mecanismo de resposta da pressão arterial à ingestão do açúcar adicionado. Outro estudo mostrou uma resposta hipertensiva mais pronunciada quando se bebe uma bebida adoçada com HFCS (frutose + glicose) versus uma bebida adoçada com sacarose em indivíduos saudáveis (15/9 mm Hg vs 12/9 mm Hg) e ambas as bebidas aumentam a frequência cardíaca em 9 bpm (batimentos por minuto).⁸¹

Outros estudos sugeriram que a frutose pode ser isoladamente prejudicial para o sistema cardiovascular. Em um estudo cross-over randomizado em adultos jovens saudáveis (21-33 anos de idade), a ingestão de uma solução de frutose (60 g) aumentou a pressão arterial sistólica (6,2 ± 0,8 mm Hg).⁸² Um aumento semelhante na pressão arterial não foi visto com a ingestão de uma solução de glicose, mas ambas as bebidas claramente elevam a frequência cardíaca e a ejeção cardíaca.⁸²Os autores concluíram que a frutose, mas não a glicose, pode causar elevação da pressão arterial, aumentar o débito cardíaco sem uma vasodilatação periférica compensatória; considerando que tanto a glicose e frutose aumentam a pressão arterial e a variabilidade da demanda de oxigênio do miocárdio. O aumento acentuado da pressão arterial sistólica e da variabilidade da pressão arterial com a frutose é preocupante, uma vez que estes são fatores de risco independentes para complicações macrovasculares e microvasculares na diabetes tipo 2.⁸³ Além disso, a variabilidade da pressão arterial está associada a um risco aumentado de AVC (acidente vascular cerebral) ⁸⁴ e o desenvolvimento de hipertensão e danos em órgãos-alvo, mesmo sem mudanças na pressão arterial média.⁸⁵

A frutose pode causar outros danos cárdio-metabólicos também. Em um estudo randomizado de 74 homens adultos, uma dieta de alto teor de frutose por apenas duas semanas, não só aumentou significativamente as medições do MAPA (controle ambulatorial por 24 da pressão arterial) (+7/5 mm Hg, p <0,004 e p = 0,007, respectivamente) e aumento da taxa de pulso de 8 % (4 bpm), como também aumentou os triglicérides, a insulina de jejum e índice de avaliação do modelo homeostático (uma medida da resistência à insulina e função das células-β, conhecida pela sigla HOMA, NT).⁸⁶Além disso, a frutose reduziu os níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL) e dobrou a prevalência da síndrome metabólica, com 25-33% dos pacientes desenvolvendo essa condiçÃo.⁸⁶ Reduzindo a ingestão de frutose (de 59 para 12 g / dia) foi mostrado reduzir a pressão arterial, os níveis de insulina em jejum e a inflamação em pacientes com doença renal crônica. ⁸⁷

Importante sublinhar, que é provável que apenas a frutose e outros açúcares (por exemplo, como os encontrados em alimentos processados e bebidas adoçadas) como “aditivos” é que podem ser um problema. Alimentos que naturalmente contém açúcares, incluindo a frutose, parecem ser benignos no seu contexto biológico habitual (isto é, no contexto do acompanhamento de água, fibra, e outros carboidratos, ou mesmo gorduras e proteínas como em muitos alimentos de origem vegetal). De fato, em um estudo, a mudança de uma dieta ocidental, para uma dieta que contenha cerca de 20 porções de fruta inteiras significativamente diminui a pressão arterial sistólica, apesar da ingestão de frutose de aproximadamente 200 g.⁸⁸Além disso, um estudo randomizado com 131 pacientes com duas dietas com baixa ‘adição de frutose’ (uma dieta baixa em frutose com <20 g / dia, e uma dieta de frutose moderada com 50-70 g / dia, incluindo fontes naturais, como frutas) mostraram melhoras comparáveis da linha de base na pressão sanguínea, lipídios, glicemia, resistência à insulina, ácido úrico, ICAM-1 (molécula-1 de adesão intercelular solúvel) e escores de qualidade de vida.<sup>89

(Observação: O Brasil produzia em 1961 cerca de 6.8 milhões de toneladas de frutas, e 33 milhões de toneladas em 2000 *, a população cresceu um pouco mais que o dobro no período, enquanto a produção aumentou 5x. É possível que a disponibilidade de frutas também possa interferir no acesso à frutose, além dos óbvios alimentos processados amplamente disponíveis atualmente, por isso a preocupação do dr Lustig com o consumo de certas frutas em pacientes com distúrbios metabólicos - a tabela de frutose em frutas já está nesse BLOG AQUI)</sup>

Aproximadamente 300 anos atrás, os humanos tinham o consumo de apenas alguns quilos de açúcar por ano.⁹⁰Estimativas mais recentes sugerem a ingestão da população de qualquer local dos EUA  entre 35-70 quilos de açúcar por ano, ^{91 92} com 13% consumindo pelo menos 25% da sua ingestão calórica total com açúcar adicionado.⁶³ Esse nível de consumo equivale a um consumo médio aproximado de açúcares de 24-47 colheres de chá (cerca de 100-200 g) por dia, com uma média diária de consumo de frutose 83,1 g. ⁶³ A tabela 1 (itens alimentares do mercado norte americano, por exemplo uma garrafa de 600 ml de Coca-cola tem 65 g de açúcar) sugere como pode ser possível tal grande ingestão, mostrando alguns itens alimentares populares e as taxas de açúcar associadas a porções de consumo.⁹³ Em um estudo com mais de 1000 adolescentes americanos (com idade entre 14-18), a ingestão média diária de açúcares adicionados foi de 389 g para os meninos e 276 g para as meninas, ou até 52% da ingestão do valor calórico total.⁹⁰O nível de ingestão implícito de frutose adicionada sob tais números (pelo menos 138 gramas diárias) é chocante, especialmente considerando que não há exigência fisiológica para adição de açúcar, ou particularmente de frutose, na dieta, portanto os potenciais danos da ingestão claramente superam qualquer benefício potencial.⁹⁴

A American Heart Association (AHA) não faz recomendações específicas sobre a frutose, mas recomenda não mais do que seis colheres de chá de açúcar por dia para as mulheres, e não mais de nove colheres de chá de açúcar por dia para os homens.⁹⁵ A OMS (Organização Mundial da Saúde) também não faz recomendações especiais sobre a frutose, mas recomenda que os açúcares adicionados não devem ser mais do que 10% de toda a nossa ingestão calórica diária, com uma proposta para reduzir esse nível ainda mais (para 5% ou menos) para saúde ideal.⁹⁶ Em colheres de chá, a OMS aconselha não mais de 6-12 colheres de chá - por dia (com base em uma dieta de 2000 calorias por dia). Mesmo nos níveis mais elevados de tolerância, isto é apenas um pouco mais do que a quantidade de açúcar de uma única lata de Coca-Cola (cerca de 40 g de açúcar / 10 colher de chá). Preocupante é que uma garrafa de um litro de Coca-Cola (com 400 calorias) pode ser adequado para beber de acordo com as liberais recomendações do Institute of Medicine(IOM), que permitem que uma ingestão de açúcares adicionados alcancem até 25% das calorias totais diárias.⁹⁷ Tal permissão é um problema. A adição de açúcar neste nível pode aumentar o risco de morte por doença cárdio vascular quase três vezes.⁶²

Tabela 1 1 oz = aproximadamente 30 ml (29,57)

Outras orientações dietéticas não se concentram no açúcar, mas no sal. Por exemplo, as Diretrizes de Manejo de Estilo de Vida para Reduzir o Risco Cardiovascular  da Associação Americana de Cardiologia (AHA)/Colégio Americano de Cardiologia (ACC) de 2013 recomendam a redução da ingestão de sódio para 2400 mg / dia com nova redução para 1500 mg / dia, a fim de promover uma redução ótima da pressão.⁹⁸ Tais restrições alimentares podem não resultar em um benefício, pode produzir danos, e pode desviar o foco dos demais cristais brancos de maior preocupação.⁹⁹ O açúcar pode ser muito mais significativamente relacionado com a pressão arterial do que o sódio, como sugerido por uma maior magnitude de efeito com sua manipulação dietética.^{10 77} Não há menção no guia AHA / ACC de reduzir a ingestão de açúcares adicionados a um determinado nível, e esta omissão é preocupante. Ainda assim, como as fontes alimentares mais substanciais de sódio também são muitas vezes as fontes alimentares mais substanciais dos açúcares adicionados (ou seja, alimentos processados), conselhos para limitar o consumo de sódio poderiam coincidentemente resultar em menor consumo de açúcar também. Por isso mesmo as orientações alimentares potencialmente mal orientadas poderia fortuitamente resultar em um benefício.

As dietas ricas em açúcar pode contribuir substancialmente para a doença cardio-metabólica. Enquanto os açúcares naturais na forma de alimentos integrais como as frutas não são  preocupantes, há evidências epidemiológicas e experimentais que  sugerem que a adição de açúcares (particularmente aqueles projetados para serem ricos em frutose) são um problema e deve ser orientado de forma mais explícita, nas diretrizes alimentares para apoiar a saúde cardio-metabólica e em geral.

A adição de açúcares, provavelmente é de maior preocupação do que a de sódio na dieta para hipertensão, e a frutose, em particular, pode isoladamente aumentar o risco cardiovascular por incitar a disfunção metabólica e aumento da variabilidade da pressão arterial, a demanda de oxigênio pelo miocárdio, a frequência cardíaca e inflamação. Assim como a maioria do sódio na dieta não vem do saleiro, a maioria do açúcar da dieta não vem do açucareiro; reduzindo o consumo de açúcares adicionados, limitando os alimentos processados que os contenham, produzido pelas corporações poderia ser um bom ponto de partida. Na verdade, reduzir o consumo de alimentos processados seria compatível com as diretrizes já existentes que equivocadamente se concentram em cristais brancos de menor importância (sal).

As futuras orientações dietéticas devem defender a substituição dos alimentos processados altamente refinados (ou seja, aqueles provenientes das corporações) para alimentos naturais integrais (isto é, aqueles que vêm de fontes vegetais reais) e ser mais explicitamente restritiva na sua permissão para a adição de açúcares. A evidência é clara que mesmo doses moderadas de açúcar adicionado por curtos períodos de tempo pode causar danos substanciais. (O box 1- em inglês - fornece importantes resumos).

Uma interessante abordagem sobre a hipertensão pode ser vista AQUI:

Conheça um pouco mis sobre as ideias de Robert Lustig sobre a frutose AQUI

(*) Sobre a produção de frutas no Brasil LINK

Fonte:

http://openheart.bmj.com/content/1/1/e000167.full.pdf+html (com todas as referências bibliográficas)